Oranjelaan 91 3311 DJ Dordrecht NL
tel. 0031 (0)78 639 03 56  fax. 0031 (0)78 639 02 43 E-mail: info@anafylaxis.nl

 

Wilt u deze tekst en meer op papier dan kunt u een abonnement op onze nieuwsbrief. u ontvangt dan ook de informatiemap over Anafylaxis waar dit artikel in zit. Klik hier om u aan te melden voor een abonnement

Koemelkallergie bij zuigelingen/kinderen
Deze informatiebrief is samengesteld door dr. P. L.P. Brand, kinderarts. Isala Kliniek Zwolle en adviseur van het NAN

Informatie voor ouders:
koemelkallergie en onderzoek met de dubbelblind placebo gecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP)

Uw kind heeft verschijnselen die zouden kunnen passen bij een allergie voor koemelk. In deze informatie willen we u graag het een en ander uitleggen over allergie voor koemelk bij jonge kinderen, en de test die bijvoorbeeld in de Isala klinieken (Zwolle) gebruikt wordt om een allergie voor koemelk vast te stellen.

Allergie of intolerantie?
Er kunnen veel redenen zijn waarom een kind niet tegen een bepaald voedingsmiddel kan.
Eén van de mogelijke redenen is een echte allergie.
De term allergie wordt in de geneeskunde gebruikt om een bijzonder type overgevoeligheidsreactie te beschrijven. Bij deze allergie maakt het kind bepaalde antistoffen (immunoglobuline E, IgE) tegen bepaalde voedingsmiddelen, die zorgen voor de allergische reactie. Een dergelijke door IgE veroorzaakte allergie speelt ook een centrale rol bij ziekten als astma en hooikoorts, maar dan gaat het vooral om IgE tegen stoffen die je kunt inademen (zoals huisstofmijt en pollen van bomen en gras).
Zo’n IgE-gemedieerde allergie komt vaak in families voor.
IgE antistoffen kunnen in het bloed van kinderen aangetoond en gemeten worden (de “RAST test”). Helaas is het niet zo dat je op grond van die laboratoriumbepaling kunt zeggen of een kind allergisch is voor een bepaald voedingsmiddel.

Een positieve RAST-test voor een bepaald voedingsmiddel zegt alleen dat het kind antistoffen in zijn (of haar) bloed heeft (in medische termen: het toont een sensibilisatie aan).

Lang niet alle kinderen met een sensibilisatie voor een bepaald voedingsmiddel hebben echter klachten als ze blootgesteld worden aan dat voedingsmiddel (die kinderen zijn tolerant). Van alle kinderen tussen de 6 en de 12 maanden met een positieve RAST op koemelk is slechts 30-50% ook echt klinisch allergisch, de anderen zijn tolerant.

Voedselprovocatie
Omdat laboratoriumonderzoek weinig helpt bij het vaststellen van een allergie voor voedingsmiddelen, is er maar één manier om uit te zoeken of een kind overgevoelig reageert op een bepaald voedingsmiddel. Dat is uitproberen wat er gebeurt als het kind een bepaald voedingsmiddel gebruikt: de voedselprovocatie.

Provocatie en eliminatie
Kinderen met een allergie voor een bepaald voedingsmiddel zullen hun allergie laten zien als ze blootgesteld worden aan het betreffende voedingsmiddel (provocatie); de verschijnselen zullen verdwijnen als het bewuste voedingsmiddel wordt vermeden (eliminatie). Als de kinderen dan opnieuw worden geprovoceerd met het voedingsmiddel, zullen de allergieverschijnselen weer terugkeren. Een belangrijk principe in het onderzoek naar voedselallergie is dat allergische reacties bij hetzelfde kind voor hetzelfde voedingsmiddel steeds dezelfde zijn: als een kind bijvoorbeeld op koemelk reageert met galbulten (urticaria) zal hij dat bij volgende blootstelling aan koemelk wéér laten zien.

Verschijnselen van voedselallergie
Kinderen kunnen met heel veel verschillende verschijnselen reageren op voedingsmiddelen: huidverschijnselen (rode vlekjes, urticaria (galbulten), eczeem), verschijnselen van de luchtwegen (een loopneus met niezen (rhinitis), piepen bij de inademing of bij de uitademing), verschijnselen van maag en darmen (braken, diarree, krampen) en algemene verschijnselen (dikke ogen (angio-oedeem), hevig huilen, voedselweigering, prikkelbaar gedrag). Aan de ene kant is het dus zo dat je bij veel verschillende verschijnselen aan een voedselallergie zou kunnen denken, aan de andere kant is het zo dat elk van deze verschijnselen veel verschillende oorzaken kan hebben. Om een voorbeeld te noemen: de meeste kinderen met een verstopte neus hebben een verkoudheid en geen voedselallergie! Ook de meeste hard huilende baby’s hebben geen voedselallergie.
De meest gevreesde uiting van een voedselallergie is de zgn. anafylaxie, een heftige reactie van het hele lichaam, waarbij het kind vaak eerst rood, en daarna bleek wordt, klam en zweterig en duidelijk ziek, vaak ook met benauwdheidklachten en gezwollen ogen. Een anafylaxie bij een zuigeling berust bijna altijd op een voedselallergie. Zoals boven gezegd zijn alle andere mogelijke verschijnselen van voedselallergie weinig specifiek en moet er dus verder onderzocht worden of de verschijnselen berusten op een voedselallergie, ja of nee.

Eliminatie-provocatieproef
Als er bij een kind verschijnselen bestaan die doen denken aan een koemelkallergie dan zijn dokters in Nederland het er over eens dat er een eliminatie- en provocatieproef gedaan moet worden. Hierbij krijgt het kind dus eerst geen koemelk toegediend (eliminatie) en daarna wel weer (provocatie). Verdwijnen de klachten tijdens eliminatie en keren ze weer terug tijdens provocatie, dan kan de diagnose koemelkallergie gesteld worden.

Twee manieren voor een eliminatie-provocatieproef
Er bestaan twee manieren om een eliminatie-provocatieproef te doen. De eenvoudigste manier is een “open” eliminatie en provocatie, waarbij ouders en dokter weten welke voeding het kind krijgt. In een aantal gevallen volstaat dit, omdat het kind duidelijke klachten tijdens de provocatie heeft (bijvoorbeeld galbulten) en niet tijdens de eliminatie. De open provocatie wordt dan ook uitgevoerd op het consultatiebureau.
In veel gevallen echter voldoet een open eliminatie- en provocatieproef niet. Het blijkt in de praktijk erg moeilijk om onbevooroordeeld te bepalen of een kind tijdens de provocatie zich anders gedraagt dan tijdens de eliminatie. Dit geldt met name voor de wat vagere en weinig specifieke klachten van voedselallergie zoals huilen, buikpijn, eczeem en veranderd gedrag. Als de ouders (of de dokter) van te voren sterk denken dat de klachten van het kind iets te maken hebben met een voedselallergie zullen ze geneigd zijn om een lichte verandering de verschijnselen te interpreteren als een allergische reactie als die zich voordoet tijdens de provocatie, terwijl ze tijdens de eliminatie aan eenzelfde verandering van verschijnselen minder gewicht zullen toekennen. Zodoende levert een open eliminatie- en provocatieproef nogal eens een zgn. vals positief resultaat op, dat wil zeggen het lijkt alsof het kind heeft gereageerd op het voedingsmiddel, maar in werkelijkheid heeft het kind geen voedselallergie.
Daarom wordt voor wetenschappelijk onderzoek altijd een andere, meer onpartijdige en daardoor betrouwbaardere vorm van eliminatie en provocatie toegepast, de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP).

Dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP)
De DBPGVP is eigenlijk de enige betrouwbare manier om een voedselallergie aan te tonen of uit te sluiten. Daarom wordt in de Isala klinieken bij voorkeur gebruik gemaakt van deze methode om te kijken of er sprake is van een voedselallergie. De DBPGVP is bij uitstek geschikt om te oordelen of uw kind een koemelkallergie heeft.
Bij een DBPGVP krijgt uw kind twee keer een “testvoeding” te drinken. De ene keer gaat het om koemelkvrije voeding (Frisolac Allergy Care®), de andere keer om een koemelkhoudende voeding (Frisolac Allergy Care®, waaraan koemelkeiwit is toegevoegd). Beide voedingen zien er hetzelfde uit, en ruiken en smaken hetzelfde. Beide testvoedingen worden ’s morgens gegeven (in opklimmende hoeveelheden). Tijdens en na het toedienen van de testvloeistof wordt nauwkeurig bijgehouden wat voor verschijnselen uw kind vertoont.

Van tevoren weten noch de ouders, noch de kinderarts welke testvoeding koemelkvrij is en welke koemelk bevat. Deze informatie (de “code”) is alleen bekend bij de diëtist die de voedingen bereid heeft. De code is in een verzegelde enveloppe op de afdeling aanwezig en kan, als het echt nodig is, altijd geopend worden. Bij het polikliniekbezoek één week na de tweede testochtend wordt de code geopend en is dus duidelijk welke testvoeding koemelkvrij was en welke koemelkhoudend. Dan kan worden beoordeeld of uw kind inderdaad overgevoelig gereageerd heeft op koemelk. De kinderarts zal deze resultaten met u bespreken.

Praktische gang van zaken rondom een DBPGVP
Als u met de kinderarts bent overeengekomen dat er bij uw kind een DBPGVP zal worden uitgevoerd plant u in overleg met de kinderarts twee geschikte dagen om de test uit te voeren. De kinderarts vraagt de diëtist om de testvoedingen klaar te maken. In de 4 weken voor de test mag uw kind als melk alleen Frisolac Allergy Care gebruiken, en geen koemelkhoudende voedingsmiddelen. Als u borstvoeding geeft dient u gedurende die 4 weken zelf een koemelkvrij dieet te volgen. Zonodig voert u hierover overleg met de diëtist.
NB: sommige kinderen zijn erg gewend aan de smaak van hun “eigen” hypoallergene flesvoeding. In enkele gevallen komt het dus voor dat uw kind in de weken vóór de DBPGVP de Frisolac Allergy Care weigert te drinken. Neemt u in dat geval contact op met uw kinderarts, want dan kan de testvoeding voor de DBPGVP worden klaargemaakt met de eigen voeding van uw kind. Omdat dit extra kosten en werk met zich meebrengt willen we dit alleen doen als uw kind de Frisolac Allergy Care ècht weigert te drinken.
Op de ochtend van de eerste testdag mag uw kind ’s morgens voor 7 uur een normale voeding krijgen, of een licht ontbijt gebruiken. U komt tussen 8.00 en 8.30 uur met uw kind op de afdeling. Als uw kind in het verleden ooit heftig gereageerd heeft op koemelk (bijvoorbeeld met een anafylaxie) krijgt het voor de zekerheid een infuus, om zo nodig snel medicijnen te kunnen toedienen. Om ongeveer 9.00 uur krijgt uw kind de eerste testvoeding toegediend, in opklimmende hoeveelheden (zie schema hieronder).
 

Als er zich bijzonderheden voordoen meldt u dat aan de verpleegkundige, die zonodig de arts zal waarschuwen. Bij lichte verschijnselen (bijvoorbeeld roodheid om de mond, wat onrust) zal de test worden voortgezet, bij duidelijke verschijnselen (bijvoorbeeld galbulten, piepen, herhaaldelijk braken, enz.) wordt de provocatie gestaakt. Dezelfde procedure wordt gevolgd voor het tweede deel van de test met de tweede testvoeding (ongeveer een week later).
NB: ook als uw kind op de eerste testdag duidelijk reageert wordt de week er ná het tweede deel van de DBPGVP uitgevoerd. De “code” wordt nog niet verbroken. Alleen op deze wijze kan duidelijk worden gemaakt of de heftige reactie is veroorzaakt door koemelkallergie, of niet.

Interpretatie van de resultaten
Alleen als een kind verschijnselen vertoont bij het drinken van de koemelkhoudende voeding en niet bij de koemelkvrije voeding is de DBPGVP “positief”, en zal de kinderarts de diagnose koemelkallergie kunnen stellen. Uw kind zal dan verder worden behandeld met een koemelkvrij dieet, en worden begeleid door de diëtist.
In alle andere gevallen is de DBPGVP “negatief”, en is een koemelkallergie dus uitgesloten. Uw kind kan vanaf die dag dan gewoon koemelk (of “gewone” koemelkhoudende zuigelingenvoeding) gebruiken; als u borstvoeding geeft hoeft u geen dieet (meer) te volgen. Voor (her)introductie van voedingsmiddelen kan de kinderarts, in overleg met u, u en uw kind verwijzen naar de diëtist.

Uitzonderingen
Meestal levert een DBPGVP duidelijke resultaten op. Dat is plezierig, want dat schept voor u en uw kind duidelijkheid. Een enkele keer is het lastiger. Soms zijn er tijdens de DBPGVP heel subtiele verschijnselen opgetreden, en is het onduidelijk of die echt zijn toe te schrijven aan een voedselallergie. Soms weigeren kinderen de testvoeding te drinken, of mislukt de test door organisatorische problemen. In dat geval kan het soms nodig zijn de DBPGVP nog eens te herhalen.
Heel soms reageert uw kind niet tijdens de DBPGVP, maar lijken de verschijnselen in de dagen of weken daarná, als uw kind dagelijks grotere hoeveelheden koemelk gebruikt, duidelijk toe te nemen. Zo’n toename van verschijnselen wordt meestal niet veroorzaakt door de koemelk, maar theoretisch kàn het wel. In zulke gevallen kan worden besloten om thuis een langer durende DBPGVP uit te voeren, waarbij uw kind gedurende één week de ene testvoeding gebruikt, en gedurende de andere week de andere. Tijdens die weken houdt u in een dagboek bij hoeveel klachten uw kind heeft Aan het einde van die 2 weken wordt de code verbroken, en bespreekt u de resultaten met uw kinderarts.

Vragen?
Heeft u naar aanleiding van deze informatie nog vragen, neemt u dan gerust contact op met uw kinderarts. en als hij het niet weet kan hij een collegiaal consult aanvragen met een van de artsen die op deze wesite genoemd staan.

Wilt u deze informatie printen klik dan hier >>

Telefonische hulplijn
werkdagen tussen 20.00 en 21.00
vanuit Nederland    078 639 03 56
vanuit België 0031 78 639 03 56