Ja, ik neem, tot schriftelijke opzegging, een abonnement op
SHOCK ! Tijdschrift voor de ernstige allergische reactie

De minimum abonnementbijdrage is € 25,00 per kalenderjaar.  Incl. verzendkosten in Nederland.

Abonnees buiten Nederland, maar binnen Europa betalen 12,50 Euro verzendkosten per jaar extra.
Abonnees buiten Europa betalen 20,00 Euro verzendkosten per jaar extra.
Extra giften naast het abonnementsbedrag zijn uiterst welkom want daarmee kunnen we meer voor U realiseren!
 
Bij betaling via automatische incasso vervallen zowel de eenmalige inschrijfkosten (€ 4,50) als de jaarlijkse administratiekosten (€ 2,50).
Deze extra kosten vervallen ook voor betalingen vanuit het buitenland
omdat het nog niet mogelijk is te incasseren vanaf buitenlandse bankrekeningnummers

Mijn gegevens zijn:

Naam:
Adres: 
Postcode: 
Woonplaats:

Graag al het onderstaande wat van toepassing is aankruizen of invullen.

Ik ben patiënt                                              geboortedatum: (dd/mm/jjjj)
Ik ben ouder van een patiënt     (Geboortedatum patiënt:  )
Geslacht patiënt: Man: 
  Vrouw:
Mijn telefoonnummer is: (voor contact mocht er iets mis gegaan zijn):
E-mailadres:
Mijn behandelende arts is:
naam behandelend arts te
Patiënt heeft een (Kruis aan welke u heeft) EpiPen   
Anapen
Hoeveel Adrenaline pennen heeft u totaal
Patiënt is allergisch voor:

Abonnement: 

Abonnees uit het buitenland dienen het bedrag zelf over te maken.
Hiervoor heeft u onderstaande gegevens nodig:

Accountholder data:  
  International Bank Account Number: NL 74PSTB 000 9 400 034 
  name accountholder: Nederlands Anafylaxis Netwerk. 
  City: Dordrecht
  Country: the Netherlands
     
Bank data:  
  Name: Postbank N.V.
  Address: Velperweg 45 - 47
  Postal code: 6824 BG
  City: Arnhem
  Country: the Netherlands
  SWIFT or BIC code: PSTB NL 21
     

Het NAN werk met automatisch incasso opdrachten. we hebben uw machtiging nodig om dit te kunnen uitvoeren. Door het invullen van onderstaand formulier machtigt u ons:

indien U toch besluit om het bedrag zelf over te maken dan dient u minimaal € 27,50 over te maken voor bestaande abonnees.
Nieuwe abonnees dienen € 32,00 over te maken)

Datum:
Naam:

INCASSOMACHTIGING

- invullen in hoofdletters -

Ik verleen hierbij tot schriftelijke wederopzegging machtiging aan het Nederlands Anafylaxis Netwerk om van zijn/haar ondergenoemde (post)bank rekening

het bedrag van  Euro (minimum 25 euro, meer is uiteraard welkom voor de activiteiten van het NAN) per kalenderjaar.

Bankrekeningnummer:
of Postbankrekening:
Naam en voorletters:
Adres:   
Postcode:
Woonplaats:

Ondergetekende is bekend dat als u het niet eens bent met een incassoafschrijving u binnen een maand uw bank opdracht kunt geven het bedrag terug te boeken.

Indien u uw abonnement schriftelijk heeft opgezegd, vervalt automatisch deze machtiging.

Datum:
Naam:

Wij adviseren u om het formulier voor verzenden uit te printen en te bewaren.

0 1 2  3